Каталог книг

Проблемы здравоохранения и социального развития

Перейти в магазин

Сравнить цены

Описание

Хорошо известно, что состояние и изменение среды обитания и деятельности служат важными факторами для социально-экономического комплекса Арктики. Проявления прямых и опосредованных воздействий экстремальных климато-геофизических условий полярных областей на адаптированное и мигрирующее население отличаются особой остротой и спецификой. Международное научное сообщество и общество в целом, а российские ученые в частности, уже достаточно давно ощущали необходимость систематизации накопленных знаний и поставленных, но не решенных вопросов в области социально-экономической проблематики, связанной с деятельностью человека в отдаленных областях планеты. Впервые в истории международных полярных лет в мероприятия Международного полярного года (МПГ) 2007/08 были включены исследования по оценке социально-экономических последствий изменений состояния окружающей среды полярных регионов, прежде всего влияющих на жизнедеятельность коренных народов Арктики. В России в период МПГ 2007/08 рядом научных организаций Минобрнауки России, Росгидромета, РАН и ряда общественных организаций, в первую очередь, НИИ полярной медицины Северного государственного медицинского университета (НИИ ИМ СГМУ, г. Архангельск), Центром полярной медицины ААНИИ (ЦПМ ААНИИ, г. Санкт-Петербург), СПб государственной Педиатрической медицинской академией (г. Санкт-Петербург), Институтом географии РАН (г. Москва), НИИ системного анализа РАН (г. Москва), Полярной академией (г. Санкт-Петербург) и многими другими федеральными и региональными научными учреждениями проводились этно-экологические и социально-экономические исследования в прибрежной зоне Арктики с целью оценки адаптационных возможностей населения прибрежных поселков к изменениям природного и антропогенного генезиса. Большое внимание в Научной программе участия Российской Федерации в МИГ 2007/2008 уделено здоровью населения полярных и приполярных территорий. По данному направлению ведущими научно-исследовательскими и учебными медицинскими учреждениями было реализовано 14 проектов. Результаты исследований социально-экономического развития полярных регионов в период МПГ 2007/08 нашли отражение в книге "Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России" (главный редактор - Г.Н. Дегтева, НИИ ИМ СГМУ), издаваемой в серии "Вклад России в Международный полярный год 2007/08".

Сравнить Цены

Предложения интернет-магазинов
Дегтева Г. (ред.) Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России. Problems of Health and Social Development Дегтева Г. (ред.) Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России. Problems of Health and Social Development 581 р. chitai-gorod.ru В магазин >>
Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России 609 р. ozon.ru В магазин >>
Коллектив авторов Итоги МПГ 2007/08 и перспективы российских полярных исследований Коллектив авторов Итоги МПГ 2007/08 и перспективы российских полярных исследований 190 р. litres.ru В магазин >>
Вадим Филатов,Нелли Найговзина,К. Клименко,И. Седаков,В. Касьянов,Л. Скробина,А. Фукс Философия развития здравоохранения. Методология прогнозирования Вадим Филатов,Нелли Найговзина,К. Клименко,И. Седаков,В. Касьянов,Л. Скробина,А. Фукс Философия развития здравоохранения. Методология прогнозирования 1739 р. ozon.ru В магазин >>
Управление и экономика здравоохранения Управление и экономика здравоохранения 1469 р. ozon.ru В магазин >>
Е. М. Осипов Институционализация социального партнерства и малый бизнес. Учебное пособие Е. М. Осипов Институционализация социального партнерства и малый бизнес. Учебное пособие 659 р. ozon.ru В магазин >>
Л. Г. Почебут, А. Л. Свенцицкий, Л. В. Марарица, Т. В. Казанцева, И. В. Кузнецова Социальный капитал личности Л. Г. Почебут, А. Л. Свенцицкий, Л. В. Марарица, Т. В. Казанцева, И. В. Кузнецова Социальный капитал личности 809 р. ozon.ru В магазин >>

Статьи, обзоры книги, новости

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Переход от патерналистской (тотально-опекунской) системы советского государства к либеральной модели в сфере здравоохранения имел отрицательные последствия. Изменения весьма негативно отразились на здоровье россиян – оно стало хуже по сравнению с советским периодом. В последние годы обозначился замкнутый круг, в котором оказалось отечественное здравоохранение: чем больше средств вкладывается непосредственно в медицину (в специализированную стационарную помощь и высокие технологии), тем меньше средств остается на профилактику и раннее выявление заболеваний. Отсутствие профилактики предопределяет рост числа больных, выявление болезней на поздних стадиях, хронизацию патологий. Это в свою очередь требует еще больших вложений. Отсюда следует ряд сложных социальных проблем российского здравоохранения:

- переход от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению, т.е. доминирование клинической медицины;

- увеличение затратности здравоохранения не повышает его эффективность;

- нарастание платности медицины, постоянный дефицит денежных средств, непрозрачность финансовых потоков;

- деформация гуманизма и медицинской этики, позволяющей теперь видеть в пациенте еще один источник дохода;

- резкое экономической расслоение россиян, предопределяющее неравное отношение к здоровью и возможностям получения медицинской помощи;

- неравенство в доходах самих врачей;

- перекладывание ответственности за здоровье только на само население.

Главное негативное последствие этих проблем – беспрецедентное для мирного времени уменьшение количества населения. Сегодня это уже не столь обрушительный процесс, как в предыдущие 18 лет. Есть тенденции к стабилизации численности, но «качество» здоровья людей, деградация среды обитания, критическое снижение трудового и оборонного потенциала страны – актуальные угрозы. Демографическая ситуация в РФ по-прежнему неблагоприятна, хотя темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились – с 700 тысяч человек ежегодно в 2000-2005 годов до 213 тысяч – в 2007г. За 2008 год коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения. По состоянию на 2010 год численность постоянного населения в Российской Федерации составила 141,9 миллионов человек. Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом рождаемостью и снижением смертности. В 2007 году родилось на 8,3 % больше младенцев, чем в 2006 году (1 миллион 602 тысячи). В 2006 году, впервые за 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни – с 65,3 лет до 67,5 лет. Тем не менее, средняя продолжительность жизни в России на 6,5 лет меньше, чем у «младоевропейцев» (стран, вошедших в ЕС с 2004 года) и на 12,5 лет меньше, чем в странах «Старой Европы». Большая разница в России сохраняется в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин – 13 лет. Главная причина этого - в высокой смертности мужчин трудоспособного возраста. Показатель ожидаемой продолжительности жизни является общепринятым индикатором качества жизни и здоровья и корректным измерителем уровня смертности. Основной причиной смертности в России являются:

- болезни кровообращения, от которых, например, в 2007 году умерли около 1,2 миллиона человек (56,6% умерших);

- внешние причины (11,9%).

Очень показательно, что онкологические заболевания

в России характеризуются высокой долей смертей в течения первого года после установления диагноза: например процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка – 55. Это говорит о том, что люди обращаются к врачу поздно, когда лечение очень затратно, а риски летальных исходов велики. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкозаболеваний в 2 раза чаще, чем женщины, хотя заболеваемость среди женщин выше.

В России смертность от внешних причин в 4,6 раза выше, чем в странах старой Европы и в 2,6 раза выше, чем в «новых». Этими причинами, главным образом, являются:

- чрезмерное потребление крепких алкогольных напитков;

- аварийность на дорогах;

Важнейший индикатор эффективности здравоохранения любой страны – средняя продолжительность жизни лиц, страдающих хроническими заболеваниями. В России она составляет 12 лет, в странах ЕС – 18-20 лет. Инвалидность в РФ не уменьшилась, в том числе и среди трудоспособных, всего их в стране 14 миллионов, из них 523 тысячи детей. Это говорит о невысоком качестве медицинской помощи и неадекватной социальной реабилитации.

Процентная доля факторов риска ( высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение, алкоголизм) в структуре смертности россиян – 87,5%. Первое место среди этих факторов занимает чрезмерное потребление алкоголя. Это важнейшая проблема общественного здоровья страны. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая и слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

В 2006 году стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье» с четырьмя главными направлениями:

- развитие первичной медико-санитарной помощи;

- усиление профилактической деятельности;

- повышение доступности высокотехнологической помощи;

- введение системы родового сертификата.

В 2007 году в 19 субъектах РФ проводился пилотный проект по модернизации здравоохранения. В 2008г. начались программы по совершенствованию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшими в ДТП и программа по развитию службы крови. В 2009 году стартовали программы совершенствования организации онкологической помощи населению и мероприятия направленные на формирование здорового образа жизни.

В результате трехлетних усилий по реализации проектов произошло улучшение демографических показателей и показателей здоровья населения:

- увеличилась рождаемость приблизительно на 16 %;

- увеличилась ожидаемая продолжительность жизни на 2,2 года;

- снизился общий коэффициент смертности на 10%.

Вмешательство государства, увеличение финансирования, наконец, личный контроль первых лиц в данной ситуации можно конвертировать в цифру в 500 тысяч сохраненных жизней российских граждан.

Какие системные проблемы ждут российское общество и здравоохранение в ближайшее время? Во-первых, демографические: доля пожилого населения в РФ увеличится с 21% до 28%; во-вторых, уменьшение рождаемости из-за снижения числа женщин детородного возраста. Сегодня девочек 10-14 лет, будущих матерей, в 2 раза меньше, чем женщин детородного возраста. Наконец, рост распространенности неинфекционных социально-обусловленных заболеваний. Необходимой реакцией на эти вызовы должны быть вложения в развитие педиатрии и неонатологии и увеличение на 10 лет пенсионного возраста. Первое положение требует только финансирования. Второе сразу реализовать не удастся, поскольку по данным Росстата до 65 лет у нас доживает только 48% мужчин. Необходимо продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин еще хотя бы на 5 лет и тогда можно будет обсуждать вопрос о продлении пенсионного возраста.

Два серьезных правительственных документа утверждены Президентом и Правительством РФ – «Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года» и «Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020года». Последний документ касается всех отраслей, в том числе, здравоохранения. В ней поставлены цели: снизить коэффициент смертности в 1,5 раза к 2020 году и увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 73 лет. Основными принципами этой стратегии, очевидно должны стать:

- солидарность (богатый платит за бедного, здоровый за больного);

- равенство жителей города и села, богатых регионов и депрессивных;

- плюрализм мнений, открытость и доказательность принятия решений;

Главное направление данной стратегии – адаптация семашковской системы организации медицинской помощи к современным условиям, повышение эффективности управления. Для решения такого рода проблем объектом исследования должно стать здоровье на общенациональном уровне. Усилия социологии, медицины, гигиены, экономики управления позволят определить тенденции в здоровье отдельных регионов и страны в целом. Чтобы выстроить эффективную социальную политику по оптимизации здоровья различных групп людей необходимо дифференцировать и определить значимость влияния окружающей среды, образа жизни, биологических факторов.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ.

1. В чем различие понятий «здоровье» и «общественное здоровье»?

2. Какие параметры определяют здоровье человек а?

3. Перечислите основных субъектов системы здравоохранения.

4. Назовите основные проблемы здравоохранения РФ.

5. Как соотносятся социальная роль и статус медицинского работника с его социальным престижем?

6. Как соотносятся состояния экосистемы и здоровья человека?

7. Какие из элементов образа жизни оказывают наиболее заметное позитивное, а какие негативное влияние на здоровье человека?

8. Каковы основные пути решения социальных проблем здравоохранения в России?

9. В соответствии с Конституцией РФ гражданам оказывают медицинскую помощь государственные, частные и муниципальные лечебные учреждения. Каким, на ваш взгляд, должно быть соотношение учреждений этих типов? В чем преимущества и недостатки каждого их них?

Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Источник:

poisk-ru.ru

ГЛАВА 3

ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Система здравоохранения характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении последних десяти лет:

– финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению;

– незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования;

– существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи;

– отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования общественных ресурсов.

Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 90-е годы, стали увеличиваться с 2000 года, но не достигли уровня пятнадцатилетней давности. Произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи.

Проблема усугубляется тем, что подходы к финансированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению не позволяют четко определить зависимость оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. Ссылки на недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполнимость декларативных правил бесплатного медицинского обеспечения используются медицинскими работниками и руководителями здравоохранения в качестве оправдания снижения качества медицинских услуг и предоставления за плату услуг, которые реально должны быть оказаны для граждан бесплатно. Поэтому без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги уже нельзя рассчитывать на то, что проблему разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением можно решить лишь путем увеличения размеров государственного финансирования здравоохранения.

Существующая система обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет целый ряд серьезных изъянов, преодоление которых требует изменений самой модели ее существования.

Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь 41,9% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения.

Эта проблема порождена прежде всего невыполнением субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме. Правда, в последние годы обозначилась тенденция увеличения размеров взносов за неработающее население, но это кардинально не меняет ситуации.

Сложившаяся модель ОМС не оказала существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди медицинских организаций.

Таким образом, серьезной проблемой обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения. Существующие экономические механизмы в системе здравоохранения не создают у ее участников стимулов к повышению эффективности использования общественных ресурсов.

Модернизация системы здравоохранения неизбежна. Главное в модернизации российского здравоохранения – системность преобразований и постепенность их осуществления. Конечной целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов.

В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении первостепенное значение приобретают принципы программно-целевого планирования и финансирования отрасли:

– соответствие выполняемых полномочий (функций) их финансовому наполнению на каждом уровне управления;

– обеспечение непрерывности и преемственности полномочий;

– оптимизация бюджетных расходов;

– бюджетирование, ориентированное на результат;

– реструктуризация подведомственных учреждений в целях эффективного использования имеющихся ресурсов.

Реализация этих принципов возможна лишь при увеличении расходов на здравоохранение.

Увеличение расходов на здравоохранение позволит обеспечить:

– преодоление отставания средней заработной платы работников здравоохранения от средней по области (необходимо увеличить расходы на оплату труда в 2,4 раза, что позволит повысить реальную заработную плату в 1,6 раза);

– соблюдение государственных гарантий бесплатного лекарственного обеспечения граждан.

В результате можно будет осуществить бесплатное лекарственное обеспечение пациентов в стационарах и значительное улучшение лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в амбулаторных условиях;

– замену изношенного медицинского оборудования, ремонт зданий и сооружений, первостепенное приобретение необходимого оснащения первичного звена оказания медицинской помощи (в первую очередь для общей врачебной практики) за счет увеличения инвестиционных затрат в реальном исчислении в 2,4 раза;

– увеличение расходов на лечебное питание больных в стационаре в реальном исчислении в 2,9 раза (с 34 рублей в 2004 году до 100 рублей на одного больного в день в сопоставимых ценах).

Данный вариант оптимизационного прогноза предусматривает увеличение затрат на один койко-день стационарного лечения одного больного в среднем.

Из данной курсовой работы ясно, что система здравоохранения представляет собой социально-экономический институт государства по оказанию населению медицинской помощи и проведению медико-профилактических мероприятий.

Стратегической целью системы здравоохранения является охрана и улучшения здоровья каждого гражданина Российской Федерации.

Основная задача здравоохранения обеспечить квалифицированную медицинскую помощь доступной всему населению Российской Федерации.

Источник:

megaobuchalka.ru

Здравоохранение России: мифы, реальность, решения

Здравоохранение России: мифы, реальность, решения

О публикации: В статье обсуждаются сложившиеся мнения о системе здравоохранения РФ — о ее незначительном влиянии на смертность населения, о том, что можно напрямую экстраполировать данные по обеспеченности медицинскими кадрами и стационарными койками развитых стран на российскую систему здравоохранения, а также о том, что врачи участковой службы могут взять на себя дополнительную нагрузку по наблюдению пациентов на дому, по профилактике и другим видам помощи. Обосновывается заключение, что в 2015 г. в стране складывается серьезная ситуация, которая приводит к росту смертности граждан, и требует немедленных решений. Для развития российского здравоохранения предложен управленческий и бюджетный маневр. Суть этого маневра — направление средств от неприоритетных и неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительных ресурсов федерального бюджета на решение главной проблемы отрасли — улучшение ситуации с медицинскими кадрами. Приводятся 2 сценария развития и финансирования здравоохранения РФ: «выживание» и «базовый». Показано, что для сохранения общего коэффициента смертности на уровне 2013 г. — 13,1 случаев на 1 тыс. населения государственное финансирование здравоохранения также должно сохраниться на уровне 2013 г. — это сценарий «выживание». «Базовый» сценарий развития отрасли предусматривает поэтапный рост к 2020 г. государственного финансирования с 3,7% до 5,2% ВВП (или в 1,4 раза больше по сравнению с 2013 г.), что позволит снизить смертность до 11,8 случаев на 1000 населения и таким образом достичь целевого значения ожидаемой продолжительности жизни — 74 года. Описаны последствия непринятия мер по увеличению финансирования здравоохранения.

Автор: Гузель Эрнстовна Улумбекова — доктор медицинских наук; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты.

«Не так просто понять простые истины»

СЛОЖИВШИЕСЯ ЗАБЛУЖДЕНИЯ О СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Первое распространенное мнение заключается в том, что здоровье населения незначительно (только на 15%) зависит от деятельности системы здравоохранения, остальное определяют: образ жизни, генетические факторы и состояние внешней среды. Такое утверждение может быть верным только в том случае, когда система здравоохранения уже обеспечила максимально возможные доступность и качество медицинской помощи для населения. Так, например, было в Советском Союзе или так сегодня в «старых» странах Евросоюза (ЕС). Но если финансирование бесплатной медицинской помощи недостаточное и, как следствие, доступность медицинской помощи низкая, как это сегодня в РФ (пояснения см. далее), роль системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения существенно возрастает. В РФ на периоде 2005-2012 гг. показано, что даже минимальные вложения в увеличение государственного финансирования здравоохранения позволили существенно сократить смертность и, соответственно, увеличить ожидаемую продолжительность жизни российских граждан. В этот период снижению смертности на 1% соответствовало увеличение государственного финансирования в постоянных ценах в среднем на 2% (см. далее рис. 3). Это влияние на примере увеличения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) наглядно показано на рис. 1.

Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в разных странах

Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1950 $ППС (паритет покупательной способности доллара) существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Как следует из этого рисунка, для достижения ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли не менее чем 1200 $ППС, т.е. в 1,32 раза больше расходов 2013 г. (910 $ППС).

Представим себе, что поэтапно будут существенно сокращены или отменены базовые достижения, которые сегодня предоставляет система здравоохранения: доступные врачи в поликлиниках, проведение вакцинации, назначения современных лекарств, оказание экстренной медицинской помощи в стационарах, и становится ясно, что за несколько месяцев существенно возрастет смертности. Именно поэтому в развитых странах из государственных источников в систему здравоохранения вкладывается более 7% валового внутреннего продукта (ВВП). В нашей стране в 2013 г. это было в 2 раза меньше — только 3,6% ВВП. Низкий запас прочности российской системы здравоохранения и сокращение государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах по отношению к 2013 г. (на 9% в 2014 г. и на 13% в 2015 г., а с учетом девальвации рубля — на 20%) привели к тому, что снижение смертности в 2014 г. впервые за последние 8 лет остановилось, а за I квартал 2015 г. она возросла на 5,2% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (данные Росстата).

Второе мнение: обеспеченность врачами и стационарными койками в РФ намного выше, чем в развитых странах. Действительно, несколько выше: в расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС (3,5 и 3,0 соответственно), а всех коек — на 20% (7,7 и 6,1 соответственно). Однако есть одно НО: мощности системы здравоохранения, т.е. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30-50% больше, чем в развитых странах, соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учетом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах — на 25% (пояснения даны ниже).

Третье мнение, что врачи поликлиник смогут взять на себя дополнительную нагрузку по приему больных, не попавших в стационар; по оказанию неотложной медицинской помощи; по обслуживанию коек дневного стационара; по проведению диспансеризации и другим видам помощи. В ситуации дефицита врачей в первичном звене это крайне сложно. Врачам участковой службы сегодня даже по приему сложившихся потоков пациентов приходится работать с большой нагрузкой — на 1,5–2 ставки, не говоря уж о дополнительных обязанностях. Поэтому без предварительного решения проблемы с их дефицитом, а также с нехваткой средних медицинских работников, работающих с ними (на каждого врача участковой службы приходится 1,2 медицинской сестры вместо положенных 2-х) увеличивать нагрузку на врачей этой службы неэффективно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО СИТУАЦИИ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

В заключении следует выделить следующие пункты:

1) состояние здоровья населения РФ; 2) проблемы системы здравоохранения РФ; 3) внешние вызовы системе здравоохранения РФ; 4) главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах; 5) анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения.

1) Состояние здоровья населения РФ остается неудовлетворительным

Несмотря на то, что в последние 8 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение состояния здоровья населения, по большинству показателей мы отстаем от развитых стран. Так, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)[1], в 2014 г. была на 6,2 года ниже, чем в «новых» странах ЕС (Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении) — соответственно 71 и 77,2 года (рис. 2). Эти 6 стран здесь и далее были выбраны для сравнений с РФ, поскольку они имеют близкий ВВП на душу населения в год: 23–25 тыс. $ППС, т.е. сопоставимы по уровню экономического развития с нашей страной.

Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

Общий коэффициент смертности (ОКС, число умерших от всех причин на 1000 населения) с 2005 г. в РФ уменьшился на 19% и в 2014 г. составил 13,1 (рис. 3). Тем не менее ОКС остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы в РФ равнялся 10,4. А в 1970 г. показатель ОКС в России был даже ниже, чем в «старых» странах ЕС в 1,2 раза (соответственно — 8,7 и 10,8).

Рис 3. Динамика общего коэффициента смертности в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.

На рис. 3 также видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной компании — на 10%; с 1994 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране — на 13%; с 2005 по 2009 г. в период реализации ПНП «Здоровье» — на 12% и с 2010 по 2013 г. — на 8%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны. Благодаря этим мерам в период с 1994 по 1998 г. было спасено около 620 тыс. жизней наших граждан, с 2005 по 2009 г. — 570 тыс. жизней, а с 2010 по 2013 г. — 250 тыс. чел., т.е. всего 1,4 млн человек.

Важнейший урок этих периодов — улучшение социально-экономического положения граждан, увеличение государственного финансирования здравоохранения, реализация целевых программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны — позволяет добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.

На рис. 3 также показано, сколько дополнительных смертей произойдет, если смертность будет расти с такими же темпами, что и в 2015 г., соответствующие пояснения даны далее в разделе «Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ».

Стандартизованный коэффициент смертности (СКС). Стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще бoльшую разницу значений со странами ЕС, чем сравнение по ОКС. СКС от всех причин в РФ в 1,5 раза выше, чем в 6 указанных «новых» странах ЕС и в 2,1 раза выше, чем «старых» странах ЕС (соответственно — 1109, 755 и 523 случаев на 100 тыс. населения). При этом СКС от болезней системы кровообращения — в 1,7 раза выше, чем в «новых» и в 3,6 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 570, 345 и 160 случаев на 100 тыс. населения).

Заболеваемость населения. В последние 16 лет общая заболеваемость населения РФ постоянно растет, что объясняется, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой — ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний.

В 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн случаев заболеваний, в 2013 г. — 231,1 млн, т.е. рост составил 46% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 51%), рис. 4. Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период.

Рис. 4. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по классам болезней) с 1990 по 2013 г.

На рис. 4 видно, что с 1990 по 2013 г. возросло число случаев заболеваний, приводящих к смерти, например, количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2,3 раза, онкологических — в 2 раза. Частота приводящей к инвалидности патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани — в 2,3 раза, а также осложнения беременности, родов и послеродового периода возросли в 2,2 раза. Следует отметить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, просто не обращается в медицинские учреждения. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза[2].

2) Нарастают базовые проблемы системы здравоохранения РФ

Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. В 2013 г. обеспеченность практикующими врачами в РФ была практически на уровне стран ЕС, см. рис. 5.

Рис. 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ (2013) и развитых странах (2012)

При этом, как показано выше, потоки больных в РФ на 30-50% выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. В РФ особенно низкая обеспеченность врачами сложилась в участковой службе: в 2013 г. она была в 1,6 раза ниже от необходимого и за 2012–2013 гг. сократилась на 8%.

  • Расчеты: В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 чел. взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1300 чел. взрослого населения в сельских условиях. Это означает, что участковых врачей-терапевтов в городе необходимо 51,3 тыс. врачей (87,2 млн ? 1700), а для сельской местности необходимо 22,5 тыс. врачей (29,2 млн ? 1300). Соответственно, всего необходимо 73,8 участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн ? 800), где 27 млн — численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, 800 — численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта — 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.), а в 2013 г. в РФ было 66,9 тыс. врачей первичного контакта, т.е. в 1,6 раза меньше.

Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — в РФ в 4,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (рис. 6).

Рис. 6. Подушевые расходы на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников в России (2013) и в развитых странах (2012)

Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ. В 2013 г. обеспеченность койками в РФ была на 25% ниже от расчетного норматива (соответственно 7,7 и 9,6 на 1000 населения). Расчетный норматив сформирован на основании обеспеченности койками в «старых» странах ЕС с учетом бoльшей потребности населения РФ в медицинской помощи (рассчитано с коррекцией по СКС[3]). Следует отметить, что за 2012-2013 гг. обеспеченность коечным фондом сократилась на 6%. При этом коек реабилитации в РФ в 5,7 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 0,10 и 0,57 на 1 тыс. населения), коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) — в 3,9 раза меньше, чем у них (соответственно 0,18 и 0,71 на 1000. населения).

Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн населения, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8), магнитно-резонансными томографами — в 1,7 раза ниже (соответственно 4,0 и 6,7). При этом число исследований на этом оборудовании в 3,5–3,7 раза ниже (в расчете на 1000. населения в год), т.е. интенсивность использования — в 2 раза ниже. Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.

Низкие объемы ВМП — в 3–5 раз ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций реваскуляризации делается в 3 раза меньше (соответственно 89,4 и 253,2 на 100 тыс. населения), операций замены коленного и тазобедренного суставов – в 3,8 раза меньше, соответственно (58 и 220 на 100 тыс. населения).

Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В РФ несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам по данным ФОМС встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах следование установленным стандартам лечения (клиническим рекомендациям) составляет 90%[4] (и только в 10% случаев имеются факты отклонений), т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.

Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ППС на душу населения в год, рис. 7).

Рис. 7. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС (2012) в $ППС

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные расходы в постоянных ценах сократились на 9%, а в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) и уже задекларированных Минздравом дополнительных расходов по сравнению с 2014 г. составит почти 30% (без учета необходимости повышения заработной платы медицинским работникам — 20%). Дополнительные расходы складываются из средств, необходимых на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) 162,5 тыс. гражданам; на оказание гарантий бесплатной медицинской помощи новых гражданам РФ — 2,3 млн чел.; на повышение оплаты труда медицинских работников в соответствии с Указом Президента No 597 от 7 мая 2012 г. и на покрытие накопленного дефицита 2014 г. в 2015 г. Вместе эти расходы составляют 873 млрд руб. (без увеличения оплаты труда медицинских работников — 645 млрд руб.). А запланированное увеличение расходов на ПГГ в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет всего 173 млрд руб. Разница (дефицит) — 700 млрд руб. <873 — 173>, это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2205 млрд руб.). Другими словами, запланировали средств на 30% меньше, чем необходимо.

Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. В 2014 г. средства здравоохранения направляются на капитальные и на другие не первоочередные расходы. Например, на строительство перинатальных центров за счет средств ОМС, что снижает расходы в самой дефицитной системе ОМС (по данным Счетной палаты дефицит в 2014 г. он оценивается в 55 млрд руб.). Развитие диспансеризации в ситуации дефицита кадров в первичном звене — неэффективно, поскольку врачи не могут взять на себя дополнительную нагрузку.

3) Имеются существенные внешние вызовы до 2020 г., которые необходимо учесть при формировании политики развития здравоохранения

Демографические: снижение численности трудоспособного населения в среднем на 1 млн чел. в год; рост числа граждан старше трудоспособного возраста на 4,3 млн; рост числа детей на 7%. Как следствие, необходимо предусмотреть специальные программы для оказания медицинской помощи этим категориям населения.

Экономические: ухудшение социально-экономических показателей развития страны в 2015 г. — падение ВВП на 3%, инфляция до 12,2%, девальвация среднегодового курса рубля по отношению к доллару на 60% (в 2015 г. по отношению к 2014 г.), падение реальных доходов населения на 4%.

4) Главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах

В научных исследованиях[5] на разных массивах данных доказана зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения и, соответственно, произведены расчеты необходимых объемов финансирования для достижения целевых значений ОПЖ и ОКС к 2018-2020 г. Сводные данные по этим исследованиям представлены в табл. 1.

Таблица 1. Расчеты средней величины увеличения финансирования здравоохранения РФ

Таким образом, доказано, что для достижения ОПЖ 74 года и ОКС 11,8, уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2013 г. в 1,2–1,6 раза. В среднем эта величина составляет 1,4 раза, погрешность расчетов составляет ±15%. Это соответствует 5,2% ВВП 2015 г., что почти на уровне «новых» странах ЕС сегодня (5,5% ВВП), см. табл. 2.

5) Анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения показывает, что их реализация не позволит добиться улучшения показателей здоровья населения РФ к 2018 году

7 мая 2012 г. принимаются важнейшие для отрасли указы Президента РФ (NoNo 596, 597, 598 и 606), которые направлены на повышение оплаты труда медицинских работников и профессорско-преподавательского состава медицинских вузов, увеличение лекарственного обеспечения населения и развитие профилактики. В них также поставлена цель для здравоохранения — достижение ОПЖ 74 года к 2018 г. Однако меры по реализации этих указов, предложенные в «дорожных картах»[6] и Проекте Стратегии развития здравоохранения до 2030 г.[7], не позволят повысить качество и доступность медицинской помощи и улучшить показатели здоровья населения РФ. Так, «дорожные карты» напротив, предусматривают снижение объемов скорой и стационарной медицинской помощи по ПГГ, сокращение медицинских кадров, наращивание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях. Стратегией же предложено развивать частный сектор в здравоохранении, в том числе частные страховые и лечебные медицинские организации, за счет государственных медицинских организаций. А населению предложено увеличить личные расходы на здравоохранение через систему добровольного медицинского страхования. Все это выхолащивает суть этих значимых для отрасли указов.

Проведенный анализ показывает, что сегодня ситуация в здравоохранении РФ достаточно сложная. Необходимо немедленно приступить к решению базовых проблем здравоохранения, а главные из них – неоптимальное государственное финансирование, дефицит и недостаточная подготовка медицинских кадров.

УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ И БЮДЖЕТНЫЙ МАНЕВР В РАЗВИТИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2018 Г.

Суть управленческого и бюджетного маневра заключается в том, что средства от существенного сокращения инвестиционных статей и экономии от неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительные бюджетные средства направляются в сохранение и развитие человеческого капитала отрасли — медицинские кадры. Этот маневр может быть реализован по двум сценариям (программам) развития и финансирования здравоохранения РФ — «выживание» и «базовый» (рис. 8).

Рис. 8. Два сценария финансирования здравоохранения до 2020 г. — «выживание» и «базовый»

Программа «выживание» предусматривает, что государственные расходы на здравоохранение с 2015 по 2020 г. сохранятся на уровне 4,2% ВВП. Эта доля соответствует расходам на здравоохранение в ценах 2013 г., соотнесенным к ВВП 2015 г.

Этот вариант развития здравоохранения при условии эффективного управления и распределения ресурсов в отрасли (см. «базовую программу») позволит отсрочить ее разрушение и стабилизировать показатели здоровья населения на уровне 2013 г.: смертность — 13,1 случая на 1000. населения, а ОПЖ — 70–71 года.

Реализация «базовой» программы позволит в период 2015–2020 гг. вывести систему здравоохранения из критической ситуации. По этому варианту государственные расходы на здравоохранения с 2013 по 2020 г. должны вырасти в 1,4 раза с 3,7% до 5,2% ВВП. При этом в 2015 и 2016 гг. они, как и в варианте «выживание», сохранятся на уровне 4,2% ВВП (табл. 2). Увеличение государственных расходов на здравоохранение до уровня 5,2% ВВП (что близко сегодняшним объемам государственного финансирования «новых» стран ЕС — 5,5% ВВП) позволит к 2020–2021 гг. достичь ОПЖ, равную 74 годам, и снизить ОКС до 11,8 случая на 1000 населения.

В таблице 2 представлены сводные значения государственного финансирования здравоохранения, запланированные Минздравом (Минфином) и предусмотренные по «базовому» варианту, также даны объемы и источники необходимых дополнительных средств для финансирования здравоохранения, включая средства от внутриотраслевой экономии.

Таблица 2. Сводные данные фактических (2013-2014 гг.) и необходимых (2015-2020 гг.) расходов на здравоохранение

Из табл. 2 видно, что запланированные Минздравом (Минфином) государственные расходы на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. — 100%) к 2018 г. сокращаются на 15%. Также видно, что для реализации «базового» сценария развития отрасли даже с учетом средств, которые могут поступить от внутриотраслевой экономии, потребуются дополнительные бюджетные средства. Следует отметить, что в ситуации дефицита средств на здравоохранение в консолидированных бюджетах большинства регионов (в 2014 г. — 102 млрд руб., в 2015 г. — 127 млрд руб.[9]) и средств ОМС (в 2014 г. — 55 млрд руб.[10], в 2015 г. по экспертным оценкам — 150 млрд руб.) этим дополнительным источником финансирования может стать только федеральный бюджет. Для реализации «базового» сценария в 2015 г. из федерального бюджета дополнительно потребуется 258,3 млрд руб., в 2016 г. — 116,8 млрд руб., в 2017 г. — 259,5 млрд руб., в 2018 г. — 526,0 млрд руб.

Экономия финансовых средств внутри отрасли может быть сформирована путем сокращения инвестиционных расходов (капитальное строительство и закупка дорогостоящего расходов оборудования); повышения эффективности закупочной политики (установление референтных цен на лекарственные средства и медицинские изделия); а также из сокращения административных расходов в системе ОМС (исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения средств до государственных медицинских организаций).

Предлагается средства от внутриотраслевой экономии и дополнительные бюджетные средства здравоохранения (при условии, что они будут выделены) распределить на следующие статьи затрат (частично или полностью):

? Выполнение Указов Президента по повышению заработной платы работникам государственных и муниципальных медицинских организаций.

? Предоставление льгот медицинским работникам первичного звена здравоохранения по приобретению жилья.

? Индексация заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране).

? Подготовка кадров в медицинских и фармацевтических вузах, а именно: на повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава (коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране); на повышение их квалификации (10% от ФОТ профессорско-преподавательского состава); на субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также на материально-техническое оснащение вузов.

? Развитие системы непрерывного медицинского образования – повышение квалификации (1% от ФОТ медицинских работников, как принято в большинстве развитых странах).

? Включение в тариф по оплате медицинской помощи статьи расходов на амортизацию и техническое обслуживание дорогостоящего оборудования и поддержание программно-аппаратного комплекса (ПАК) медицинских организаций.

? Лекарственное обеспечение детей в возрасте от 0 до 15 лет в амбулаторных условиях.

? Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях граждан трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения.

Следует отметить, что для реализации «базовой» программы потребуется политическая воля руководства страны. Залог успешной реализации программ — ускоренное и массовое повышение квалификации руководящих кадров в здравоохранении, а также формализация и ужесточение требований к их назначению на управленческие посты.

ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕНИЯ ОБЪЕМОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

В табл. 2 показано, что предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г.) в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. — на 17%, в 2017 г. — на 16%, в 2018 г. — на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г. согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит и ухудшению показателей здоровья населения.

Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, то вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. 3). Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года, этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69-69,5 лет. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013-2014 гг.!

Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, для обеспечения национальной безопасности нашей страны, необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения и сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.

[1] Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении — это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившегося при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах.

[2] Доклад министра здравоохранения РФ об итогах 2013 г.

[3] Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 704 с.

[4] National Healthcare Quality Report 2013. — U.S. Department of health and human services. — AHRQ Publication N 14-0005. — May, 2014. Электронный доступ: www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/index.html

[5] Улумбекова Г.Э. Научные основы стратегии развития здравоохранения на среднесрочную перспективу: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2013.

[6] Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. No 2599-р «О плане мероприятий “Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения”)».

Источник:

rusrand.ru

Проблемы здравоохранения и социального развития в городе Казань

В представленном каталоге вы можете найти Проблемы здравоохранения и социального развития по разумной цене, сравнить цены, а также посмотреть похожие книги в категории Наука и образование. Ознакомиться с свойствами, ценами и обзорами товара. Доставка может производится в любой населённый пункт России, например: Казань, Ульяновск, Иркутск.